— избыточная масса тела (абдоминальное ожирение);
— дислипидемия;
— АГ I степени;
При анализе данных выяснилось, что у пациента О. имеется не менее 6 факторов риска:
По данным ГНИЦПМ, среди 500 больных, страдающих мягкой и умеренной АГ не менее 5 лет, только в 8 % случаев АГ встречается в изолированном виде, а в остальных случаях сочетается с одним, двумя и тремя факторами риска. Так, в 22 % случаев АГ сочетается с гиперлипидемией (преимущественно гиперхолестеринемией), в 30 % случаях АГ сочетается с гиперлипидемией и избыточной массой тела (или ожирением), тогда как 32 % больных имеют АГ, дислипидемию, ожирение и нарушения углеводного обмена. Таким образом, в большинстве случаев лица с АГ наряду с синдромом повышения АД имеют несколько факторов риска, что позволяет их отнести к группе высокого риска ССЗ [4].
При общении с пациентом у нас возникло несколько вопросов. Могли ли мы снизить вероятность развития инфаркта? Если да, то каким образом, и что стояло за обычной гипертензией, диагностированной в 2001 году?
Что скрывается под синдромом повышения АД: «механическое» сочетание факторов риска или метаболический синдром?
Как часто мы сталкиваемся с подобными случаями? Если наша страна занимает первое место среди индустриальных стран по ССЗ и смертности, тогда очевидно, что подобный пример носит массовый характер. По данным эпидемиологических исследований, АГ является глобальной проблемой в России, поскольку ею страдают 42 млн человек, что составляет 40 % взрослого населения. Это ситуация отягощается еще и тем, что о наличии АГ знают 37 % мужчин и 59 % женщин. Среди них только 22 % мужчин и 46 % женщин принимают антигипертензивные препараты, а эффективность проведенной терапии еще меньше — 6 % и 17 % соответственно. Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40 %, а в смертность от инсульта 70–80 % [1].
При выписке из больницы после инфаркта миокарда был назначен комплекс медикаментозной терапии: кардикет 20 мг 3 раза в день, метопролол 50 мг в сутки, лизиноприл 5 мг, аспирин 100 мг и симвастатин 10 мг. После прохождения медицинской экспертизы ему установлена инвалидность II группы без права работы. Таким образом, молодой мужчина на фоне прогрессирования факторов риска переносит инфаркт миокарда и становится нетрудоспособным.
В 2005 году по направлению одной из поликлиник в отдел метаболических нарушений ГНИЦПМ обратился пациент О. в возрасте 50 лет. При сборе анамнеза было выяснено, что пациент в 2004 г. перенес инфаркт миокарда стенки левого желудочка с переднеперегородочной и верхушечной локализацией. Выяснилось, что впервые он обратился в поликлинику по месту жительства 4 года назад с жалобами на частые головные боли, сла-бость, усталость и ухудшение сна. В день выкуривал 5–10 сигарет. Наследственность отягощена: отец умер от острой сердечной недостаточности, у матери обнаружен сахарный диабет 2-го типа. Изучая амбулаторную карту пациента, мы обнаружили следующие записи врача. У пациента избыточная масса тела, периферических отеков нет, в легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные и ритмичные. Артериальное давление (АД) 150/90 мм рт.ст. На ЭКГ в покое ритм синусовый, электрическая ось сердца расположена горизонтально, нарушения ритма и проводимости не выявлены. Были назначены дополнительные исследования. Определены уровни общего холестерина (6,2 ммоль/л) и глюкозы (6,1 ммоль/л) в плазме венозной крови. На эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлено, что левое предсердие не увеличено, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки составляют 1,1 и 1,2 см соответственно. Масса миокарда левого желудочка 255 г (норма — до 180 г), фракция выброса 59 %. Больному был поставлен диагноз «гипертоническая болезнь» и назначен атенолол в дозе 50 мг в сутки. Через 15 дней отмечалась стабилизация уровня АД, и в дальнейшем пациент принимал препарат от случая к случаю.
Клинический случай из практики кардиолога поликлиники: современные реалии России
Что же такое метаболический синдром? Это очередной миф (пиар-кампания страховых и фармацевтических компаний) или действительно серьезная медицинская проблема, которая претендует на роль важного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета (СД)? Почему на всех всероссийских форумах уделяют много внимания этой проблеме? Список этих вопросов можно продолжить. Начиная с 1995 года в отделе метаболических нарушений Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦПМ) группа исследователей реализует большую научную программу, охватывающую широкий спектр вопросов: от клеточных механизмов взаимодействия метаболических нарушений до проспективных клинических и фармакологических исследований. На основании результатов 10-летней работы нами разработаны методические рекомендации по выявлению и коррекции метаболического синдрома в учреждениях первичного здравоохранения. Настоящие материалы для врачей подготовлены в нестандартной форме. Для удобства восприятия весьма сложной (точнее, междисциплинарной) проблемы мы решили на клиническом примере одного пациента показать основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома. Этот пример был взят из реальной практики и не является случайностью в нашем здравоохранении. Ниже рассматриваются все основные аспекты метаболического синдрома, включая критерии диагностики, клинические проявления, установление диагноза, проведение дифференциальной диагностики, схемы рациональной фармакотерапии, контроль эффективности и безопасности лечения. Для наглядности практические аспекты метаболического синдрома представлены в виде таблиц и схем.
В последние 10 лет развернуты масштабные эпидемиологические и клинические исследования с целью выявления распространенности и изучения клинико-биохимических особенностей этого высокоатерогенного состояния. Только за последние 3 года опубликовано более 3600 статей по различным аспектам метаболического синдрома. Более того, издаются три тематических журнала и организованы ежегодные международные форумы. Однако некоторые аспекты метаболического синдрома являются предметом бурной дискуссии, в частности, к ним относятся патогенетические основы и диагностические критерии. Это явилось причиной радикальных заявлений некоторых международных организаций.
С другой стороны, мы являемся свидетелями и другой тенденции. Благодаря реализации государственной программы по первичной и вторичной профилактике в Финляндии за 30 лет смертность от ССЗ снизилась на 80 %. В первую очередь эта программа была направлена на своевременное выявление и коррекцию факторов риска. В 90-х годах XX века были завершены несколько проспективных исследований, в которых было показано, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при сочетании нескольких факторов риска. В это же время была обнародована теория о синдроме X (в дальнейшем переименован в метаболический синдром). Обобщая результаты экспериментальных и клинических исследований, американский ученый G. Reaven заявил, что сочетание артериальной гипертензии (АГ), нарушений липидного и углеводного обмена у одного индивидуума носит не случайный характер и инсулинорезистентность выступает в качестве связывающего механизма каскада метаболических нарушений [2, 3].
По мере прогрессирования цивилизации число больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) неуклонно растет, и это является главной причиной инвалидизации и смертности лиц трудоспособного возраста. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по числу летальных исходов от ССЗ, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), Россия занимает первое место среди индустриально развитых стран [1].
Рубрики: Эндокринология
Авторы: М.Н. Мамедов, руководитель группы по коррекции факторов риска, Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ Российской Федерации
Как предупредить риск развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета? (мастер-класс по ведению пациента с метаболическим синдромом)
Международный эндокринологический журнал 5(11) 2007
Как предупредить риск развития ишемической болезни сердца и сахарного диабета? (мастер-класс по ведению пациента с метаболическим синдромом): версия для печати | Интернет-издание "Новости медицины и фармации"
Комментариев нет:
Отправить комментарий